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不良反應上報
患者信息
患者姓名:
*
患者性別:
男
女
患者年齡:
歲
患者體重:
KG
原患疾?。?/td>
*
就診醫院:
過敏史:
*
用藥信息
懷疑藥品名稱:
*
懷疑摩美得氣血和生產藥品名稱
生產批號:
用法用量:
并用藥品名稱:
同時服用的其他藥企生產藥品
生產企業名稱:
并用其他藥企生產藥品名稱
生產批號:
過程描述
用藥過程描述:
*
報告聯系
報告者姓名:
*
聯系手機:
*
聯系郵箱:
是否同意隨訪:
愿意接受隨訪
隨訪是為了給患者提供更準確的用藥與健康服務
上報填寫說明
1、請盡可能完整的填寫報告表,其中
*
為必填項目。
2、懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是
患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品。
3、不良反應過程描述請參考格式:患者因患XX疾病,XX年
XX月XX日使用XX藥,每次XX量,每日XX次,何時出現
何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何
措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關
檢查)。
4、咨詢電話:029-33150041 ?029-33150077
5、關注摩美得氣血和微信公眾號
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